颌面颈部战伤时效救治研究(10)
【作者】网站采编
【关键词】
【摘要】火器伤所致的颌骨骨折处理直接关系到患者咬合、语言、吞咽等功能,较大范围的骨组织缺损还可能导致伤员心理变化。对于影响伤口愈合的碎骨、牙齿碎
火器伤所致的颌骨骨折处理直接关系到患者咬合、语言、吞咽等功能,较大范围的骨组织缺损还可能导致伤员心理变化。对于影响伤口愈合的碎骨、牙齿碎片等应彻底清除。骨断端也有0.5 cm的坏死区,为保证植骨成活,延期或二期清创骨移植修复时,也应对骨断端进行清创。尽可能利用牙齿、牙槽骨恢复上下颌咬合关系,尽可能拼接大的骨折块。传统观点认为火器伤骨折不宜使用坚强内固定,目前新观点认为坚强内固定的接骨板不是导致伤口感染的主要原因,相反,骨断端的不稳定固定更易导致伤口感染、骨不连。
对于骨质缺损不足1.5 cm时,多可自行愈合而不需要植骨。如缺损超过1.5 cm必须植骨时,应选用植骨加坚强内固定的方法修复。尤其是近年来血管显微外科的发展,血管化的腓骨复合瓣或髂骨复合瓣重建面部软硬组织缺损取得良好效果。其血运良好,抗感染能力强等优点,使早期修复颌面部火器伤致组织缺损成为更好的选择。谭颖徽等[35]通过动物实验发现,面部火器伤后即刻至3 d,距离伤道3 cm以内的外径1~3 mm的小血管均见血管内皮脱落,管壁内层、中层断裂。损伤3 d后血管内皮已有修复。因此认为,颌面火器伤区早期血管吻合修复组织缺损是可行的,但需在伤后3 d,距离伤道3 cm以上的位置进行。
若伤区感染或出现慢性骨髓炎时,除应加强全身抗感染措施和维持咬合关系外,局部要保持引流通畅,适时对伤口及窦道进行搔刮,彻底清除不健康的肉芽组织、残留死骨和异物,消除病灶,经多次换药处理,伤口多可以愈合。伤愈后3~6 个月,再采用游离植骨或吻合血管的骨移植修复骨缺损。
6.3 颈部火器伤的处理
颈部火器伤最大的危险是大血管的出血,直接威胁伤员生命,其死亡率约4%。大血管的出血通过现场紧急处理,往往不能达到彻底止血的效果,伤员后送至早期救治场所或后方医院后,如颈部伤口出血无法控制,颈部肿胀持续加重,应优先处理血肿。对于伤情稳定,可疑颈部血管损伤时,应严密观察,行颈部血管影像学检查,明确损伤部位,尽快手术探查止血。对于颈外动脉损伤较大的情况,无法修补时可予以结扎。颈内动脉无法修补时可用结扎的颈外动脉近心端或远心端与颈内动脉吻合,以保持脑部血供。若颈内动脉破裂口难以修复而必须结扎时,则宁可结扎颈总动脉,而不可结扎颈内动脉。当然,结扎颈总动脉存在很大的脑缺血的风险,最好的修复方法仍然是自体静脉移植。目前还有人造血管,用以替代缺损较大的血管修复,但其远期效果如何尚不确定。
颈部重要神经分布较多,位置较深,颈部战伤也易造成神经的损伤。一般神经的损伤主要有神经断裂、轴索中断、神经传导功能障碍3 种。战伤所致的颈部神经损伤多伴有完全的神经变性,神经再生困难。
7我军颌面颈部战伤救治展望
颌面颈部战伤同全身战伤一样,因战时环境、人员等因素的影响,其救治遵循分级救治的原则。我军2006 年《战伤救治规则》中规定战伤的分级救治,按照救治技术体系划分为战(现)场急救、紧急救治、早期治疗、专科治疗和康复治疗5 个基本救治环节。在救治机构任务分工时,以伤病员尽早得到确定性治疗为目的,根据各类救治机构所处环境、保障能力和实际需求,因时因地制宜,灵活组织。在保持医疗后送连续性和继承性的前提下,尽量减少救治的分级。为达到最佳救治效果,战伤救治技术措施应在人员负伤后尽早实施。首次战(现)场急救,宜在人员负伤后10 min内实施;紧急救治,宜在人员负伤后3 h内实施;早期治疗,宜在人员负伤后6 h内实施;专科治疗,宜在人员负伤后12 h内实施。而美军及欧盟部队先均能做到伤员伤口2 h内送达后方医院进行专科手术,其效率远高于我军。宋和平等[36]认为战伤时效救治关键在对时间的把握上。首先是夺取第一时间,即“白金10 min”,包括第一时间发现伤员并到达现场,第一时间采取挽救生命的急救措施;其次是缩短后送时间,一方面要减少后送阶梯,不必墨守逐级后送的规则,另一方面,根据伤员的具体伤情,尽可能选择快速后送工具;最后应优化救治时间,传统的专科救治人员一般配属在后方医院,某些原因导致伤员后送延迟的话可能导致专科救治的不及时,给伤员的身心带来更大的创伤,甚至导致不必要的伤死率。故应增加急救医疗队中的专科救治人员,即“专科力量尽量前伸”。
王正国院士[37]曾指出:现场早期有效的急救,能挽救20%~30%伤员的生命。因此,现场急救技术的提升和急救器材的配备显得尤为重要。目前我军在一线作战部队一个连队配属2 名卫生员,而美军每10 名作战人员就配属一名义务兵,现场急救的卫勤力量与美军比差距较大。张宜等[38]通过对美军单兵急救包历史演变发现,美军急救包基本功能可分为3大类,一是用于危及生命的重伤抢救,如止血、通气、包扎;二是用于小伤小病的卫生防护,如抗生素软膏、创口贴;三是环境应变身体未受伤的健康保障,如净水片、润唇膏;从美军急救包组合演变看,第一类的重伤抢救功能日益加强,另两类正在逐渐淡化。而国内部分单兵急救包的功能定位以训练保障为主,而训练一般较少出现大出血等重伤、致命伤的案例。《战伤救治规则》中要求战现场急救必须在10 min内实施。故单兵急救包内应配备通气设备如鼻(口)咽通气道、环甲膜切开器、美军配备的喉罩等;止血设备如止血绷带、便携式止血夹(钳)、止血药物等;固定设备如绷带、便携式快速成型夹板;镇痛设备等。另外,樊光辉等[39]建议单兵急救包作为战场急救体系的初始环节,功能设计还应覆盖伤后3 h内的紧急救治以及6 h内的早期治疗。
文章来源:《中国口腔颌面外科杂志》 网址: http://www.zgkqhmwkzz.cn/qikandaodu/2021/0508/456.html
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