颌面颈部战伤时效救治研究(2)
【作者】网站采编
【关键词】
【摘要】2.1.3 压力波效应 高速投射物穿入机体时,一部分能量以压力波的形式传递给周围的组织和器官,表现为撞击机体瞬间的高压冲击波和侵彻组织过程中的压
2.1.3 压力波效应 高速投射物穿入机体时,一部分能量以压力波的形式传递给周围的组织和器官,表现为撞击机体瞬间的高压冲击波和侵彻组织过程中的压力波。压力波对组织的破坏作用主要与其超压峰值、动压幅度和作用时间有关,超压峰值和动压幅度越大,作用时间越长,其破坏作用就越强。压力波作用时,可使组织质点产生位移,强度大的压力波可造成组织撕裂、错位等永久性损伤,强度小的压力波使组织质点仅产生瞬时位移,在组织弹性回复力的作用下组织质点可回复原位。压力波作用于骨骼时,骨骼质点被加速,发生弹性变形。如果压力波较强,使骨骼变形应力超过其断裂极限,就会造成骨折。
2.1.4 远达效应 Callender[17]首次提出远达效应的概念,即远离原发伤道的部位发生的损伤。其准确的定义应为高速投射物引起的与致伤部位的伤道没有直接解剖学联系的远离伤道或远隔部位的组织、器官损伤,称为远达效应。远达效应的组织损伤特点表现为心、肺、脑、肾等器官的点、片状出血,超微结构观察发现有组织结构破坏。远达效应的发生机制复杂,存在着多种解释,有冲击波损伤作用、冲击震动效应、神经体液作用和血流扰动效应等学说。谭颖徽等[18]在口腔颌面部火器伤的动物实验研究中,也发现颌面部高速投射物致伤时,远离面部伤道的颅脑、心脏、肺和肾发生点、片状出血,进一步证实血流扰动学说,也表明远达效应会影响口腔颌面部火器伤的转归和愈合,救治时应予重视。
2.1.5 二次弹片伤 遭受火器伤时,破碎的牙齿或碎骨片获得较高的初速度,形成高速投射物,向邻近的组织内飞溅,形成类似枪弹造成的伤道,称之为“二次弹片伤”。二次弹片伤往往造成伤区范围明显扩大,且方向深度等无法估计,残留组织内的牙齿碎片、骨碎片给清创带来较大困难。
2.2 颌面颈部爆炸伤
爆炸物爆炸后形成大量破片、强大的冲击波以及瞬间的高温。随着高能、高爆武器的大量使用,现代战争中枪弹伤的比例逐渐下降,相对于越南战争中的枪弹伤比例,90年代战争中的破片伤比例更为突出。
2.2.1 爆炸冲击波 在颌面部爆炸伤的报道中, 致伤因素主要有爆炸冲击波、 破片、 化学烧伤等。Garner等[19]爆炸性武器的杀伤力的主要来源是炸药爆炸,冲击波获得爆炸产物中超过70%的能量, 其在传播过程中造成周围介质的破坏、 变形和位移。 冲击波致伤主要通过 3 种机制: 原发损伤、继发损伤和3 次损伤。Shuker[20]在总结8 年战争中伤员的救治经验时,对颌面部爆炸伤的发生机制进行了较为详细的分析,他认为,颌面部爆炸伤多由爆炸冲击波的原发效应造成。Wang等[21]应用球型点爆源进行口腔颌面部爆炸冲击波致伤研究也发现, 由于颌面部骨组织的密度差异, 冲击波在不同密度界面反射可造成特异的颌骨层裂骨折, 强调治疗时避免遗漏这种骨折。
2.2.2 破片伤 爆炸所形成的破片同属高速投射物,其飞行速度可高达1 000 m/s以上,故其致伤机制与子弹类似,同样可在组织内造成撕裂、瞬时空腔及远达效应等,但破片外形不如子弹规则,其运动轨迹更复杂,导致的伤道形状及伤情也更为复杂。破片伤与枪弹伤最显著的不同在于,枪弹伤入口小,出口大;而破片伤入口大,出口小。
3 战伤急救的时间窗
“黄金1 h”指受伤至伤后1 h这段时间。它是以伤后在院前、院内抢救的连续性为基础,提高生存率的最佳时间窗。急救措施包括使用基本的急救五大技术、 复苏和确定性救命手术。
“黄金30 min”是根据创伤性休克发生后, 组织液回输的“自体输液” 约持续30 min、回输250 ml左右组织间液而提出的时间概念。它强调及时的、 正确的液体复苏,以维持基本的灌注,为确定性救命手术创造安全的全身灌注条件,减少并发症。
“急救白金10 min” 广义是指伤后即时至伤后10 min。它是以医疗专业以外,甚至是不可能得到专业救护,而需要战伤伤员在战场自救互救为目标提出的群体普及的时间概念。它针对在战场立即死亡的最高死亡人群的抢救时间窗。这部分死亡率的降低潜力只能来自参战的每一个个体与战友的救护水平。狭义是指急救人员在接触伤员后的头10 min完成可靠地呼吸、循环支持。
只有在上述时间窗内分别作出正确有效的处理,才能真正保证受伤人员从伤后到最终的救治在时间窗和措施上的连续性和完整性。具体而言, 可控制的出血、 解除窒息保持呼吸道通畅等应该在“ 急救白金10 min” 内完成,休克应该在30 min内有效地干预并控制,胸、腹、盆腔的内脏损伤出血、 严重的颅脑伤应该在“黄金1 h”内进行确定性的救命手术。
文章来源:《中国口腔颌面外科杂志》 网址: http://www.zgkqhmwkzz.cn/qikandaodu/2021/0508/456.html
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