颌面颈部战伤时效救治研究(3)
【作者】网站采编
【关键词】
【摘要】4 时效救治 何忠杰[22]对急救的时效性是这样定义的:急救的时效性是指伤后的时间与救治效果之间的关系,即在救治时间窗内通过相应措施,达到单位时
4 时效救治
何忠杰[22]对急救的时效性是这样定义的:急救的时效性是指伤后的时间与救治效果之间的关系,即在救治时间窗内通过相应措施,达到单位时间内的最佳救治效果。时效的概念虽然提出的时间不久远,但对于时效这个问题的关注却很早就有了。俄国学者奥佩利根据第一次世界大战卫勤保障实践指出,大部分伤员的死亡原因主要是由于外科手术过迟[23]。Larry[24]最先报道伤后救治时间的延误会导致战伤伤员发生坏疽的数量明显增加。越南战争中美军所有死亡人员中90%死于战场,其中50%的阵亡者是由于伤后出血过多未立即获得急救所致[25]。美军在《2010 年联合卫勤保障构想》中指出:救治伤员最关键的时间是最初的10 min。白求恩在抗战时期就提出战伤救治中8 h与18 h的区别,说明了救治效果与救治时间之间的关系。曾任抗美援朝志愿军卫生部部长的吴之理教授根据朝鲜战场上志愿军医疗救护工作的实际情况推算8 000 名可救回伤员,延误4 h会导致多死亡156 人,延误40 h会多死亡1 628 人。我军在1996 年制定的《战伤救治规则》中明确指出:清创应在伤后8 h内进行,力争伤后2 h内到达营救护所急救,4 h内到达团救护所,8 h到达师救护所进行早期手术。
目前世界各国战伤救治都是基于1915 年俄国学者奥佩里提出的“分级救治”学说制定的,分级救治在近代战争中提高了战场救治效率,挽救了无数的生命,但随着现代战争模式的变化,分级救治中“时效”显得越来越重要了,即在急救时间窗内进行准确的诊断与治疗。
美军朝鲜战争时伤员伤后到获得确定性救治的时间为2~4 h,伤死率为2.4%。美军越南战争时伤员伤后到获得确定性救治的时间为1.5~2 h,伤死率为1.81%,第4次中东战争时,以军伤员在伤后20 min即可得到最初的医疗处置,负伤后1 h即可被后送到医疗机构接受手术治疗,结果后送到野战医院的伤死率降低到1.3%。因此美军在阿富汗和伊拉克战争中,设立随军战地外科救治组将战地急救和专业救治明显前移,保证了每个伤员伤后得到最快速、专业的救治和安全后送。Tai等[26]认为理想的头面部战伤救治时尽快通畅呼吸道,30 min内进行有效止血和复苏,CT等检查应在2 h内完成,3 h内进行外科手术。
现代战伤救治研究表明,战时伤员的伤亡率与伤员伤后接受的初期救治时间直接相关,在伤后0.5 h内得到急救,1.0 h内得到专业救治,可使伤员的伤亡率降低2/3,说明战时的阵地救治、初期救治和早期的专业救治非常重要,改变了以往战场救治中较为粗放的阶梯救治和后期专科救治原则。
5 颌面颈部战伤的主要特点及急救要点
颌面颈部火器伤的初期急救处理同样应遵循标准的创伤处理ABCs 法。A:评价呼吸道(airway)和颈椎损伤状况;B:评价呼吸状况(breathing);C:评价循环情况(circulation)和控制出血;D:评价神经系统损伤后出现的功能障碍情况(disability);E:患者的全面检查(exposure)。但口腔颌面颈部战伤因其特殊的解剖结构,与身体其他部位的战伤相比有相同之处,也有其特殊性,其处理方式也有所区别。
5.1 易发生呼吸道梗阻
颌面部是呼吸道的开口部位,且颌面颈部组织疏松,现代战争高爆、高能武器造成的损伤范围广泛,组织损伤后的出血、肿胀明显,极易造成明显的组织移位,爆炸过程中的异物和组织移位都可压迫和阻塞呼吸道;高能投射伤产生的瞬时空腔效应、远隔脏器损伤效应等都可能造成呼吸道损伤。颌面颈部火器伤往往伴随颅脑损伤,丧失意识的伤员可能将血凝块、唾液等分泌物误吸入气道,同样可能造成呼吸困难。因此颌面部火器伤初期救治的首要问题是保持呼吸道通畅[27]。
一旦发现呼吸道梗阻症状,如烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼煽动和呼吸困难等,应立即清理口腔内分泌物、血凝块及异物,牵出后缀舌体,放置咽导管;如分泌物吸入气管甚至下呼吸道的伤员,可立即作环甲膜穿刺,吸出分泌物,有条件的尽早气管插管,严重时伤员可出现“三凹征”,宜立即行气管切开,但战场环境一般不具备气管切开的条件,宜高流量吸氧,并迅速后送至具备气管切开的场所紧急气管切开。如呼吸道梗阻未及时解除,患者可能出现脉搏减弱、加快、血压下降、瞳孔散大等危象直至死亡。
5.2 颌面颈部重要血管密集,大血管损伤易导致休克
颌面颈部分布颈内外动静脉及其分支,侧枝循环丰富,颌面部枪弹伤可直接造成血管破裂出血,一旦伤及颈部大血管或其主要分支,出血量较大,且简单的压迫止血、填塞止血往往效果不理想,因此需紧急手术处理损伤的血管,否则很快血容量丢失即达20%以上,机体进入失代偿直至休克。颌面颈部火器伤导致的休克主要为失血性休克,创伤性休克较少。有时高速投射物虽然没有击中血管,但由于瞬时空腔效应,伤道附近的血管可发生震荡,移位,组织学检查能发现血管内膜脱落,中层出血,形成微小血栓,造成血管损伤。此外,弹丸或其他异物还可存留在颈部血管内形成栓子,造成大脑中动脉的梗塞, 最终导致偏瘫[28]。
文章来源:《中国口腔颌面外科杂志》 网址: http://www.zgkqhmwkzz.cn/qikandaodu/2021/0508/456.html
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