颌面颈部战伤时效救治研究(4)
【作者】网站采编
【关键词】
【摘要】颌面颈部血管损伤的出血紧急处理首先是判断有无威胁生命的大血管出血,在某种程度上,大出血的紧急处置应优先于呼吸道的处理。紧急情况下可采用指
颌面颈部血管损伤的出血紧急处理首先是判断有无威胁生命的大血管出血,在某种程度上,大出血的紧急处置应优先于呼吸道的处理。紧急情况下可采用指压、包扎压迫、填塞等方法,如开放性伤口伴明显的活动性出血,应立即找到破裂的血管,止血钳夹闭;如视野不清无法找到明确的出血点,可采用止血剂浸泡的纱布填塞止血,然后包扎伤口后送。近年来新型紧急止血药陆续配发部队,止血效果较好。如美军在2003 年伊拉克部队配备的单兵急救包中的快凝药沸石止血剂,可用于颈动脉、肢体软组织和血管伤的止血。
值得注意的是颈部压迫止血可能导致颈深部血肿形成并压迫呼吸道导致窒息,还可能导致脑缺血,加压止血或包扎伤口禁止绷带缠绕包扎。
5.3 紧邻颅脑,易造成颅脑损伤
前苏联卫国战争资料表明,每5 名颌面部枪弹伤伤员中有1 人因伴发颅脑损伤而丧失意识。Tan等[29]认为颌面部高速投射物致颅脑损伤的主要机制是高速投射物致伤时的应力传导引起的瞬间颅骨变形,伤道距离颅底越近,颅脑损伤的可能性越大,损伤越严重。如发生在上颌骨、颞区、下颌骨升支等接近颅脑部位的火器伤,其颅脑损伤的发生率在20%以上。Dolin等[30]对100 例颌面部枪伤伤员资料进行统计发现,死亡的6 人中,有3 人死于颅脑损伤。幸存的伤员中,其中15 人虽然意识清醒,但颅脑CT仍然发现其中9 人伴有明显的颅脑损伤,且有2 人需手术处理。由此可见,颌面部火器伤并发颅脑损伤的几率较高,且颅脑损伤的伤死率也较高,虽然颅脑损伤主要由神经外科进行专科处理,但初期急救时,除一般神经系统检查外,颅脑损伤的检查同样关乎伤员的生命,且部分意识清醒的伤员,只要怀疑有颅脑损伤的可能性,均应尽可能在伤后2 h内行头颅CT检查,以防漏诊和延误治疗。怀疑有脑水肿、颅内压增高的伤员应及时给予脱水剂进行防治。
2006 年《战伤救治规则》中颅脑伤救治的要点是:保持呼吸道通畅,严防昏迷伤员窒息;及早控制大出血;清除颅内血肿和做好颅脑清创减压术;防治脑水肿、颅内压增高和颅内感染;保护并加速恢复脑功能。
6 颌面颈部战伤的确定性治疗
6.1 清创术
火器伤伤道从形态学角度可分为原发伤道区、挫伤区和震荡区。原发伤道内常积有坏死组织、血凝块和污染的异物。紧靠原发伤道的挫伤区内的组织绝大部分会发生变性坏死。此区域的宽度在0.5~1.0 cm之间。一般伤后数小时或1~2 d,损伤细胞释放水解酶,使组织发生变形和溶解,此时坏死组织才开始分离。震荡区的最远边界约在4.0 cm以上,其主要病变就是肌纤维变性和血循环障碍及其所造成的损伤。
尽早实施颌面部火器伤清创是国内外学者的一致观点。一般认为,最好在伤后6~8 h内清创,因为此时伤道内坏死区细菌尚未大量滋生,及时清创能增强挫伤区内层组织的血运,降低感染率。颌面部伤口如无明显感染,一般伤后48 h内,只要伤道内异物及坏死组织清创较彻底时即可进行一期缝合;对于难以彻底清创的伤口,可暂时不作严密缝合,首次清创后5~7 d进行二次清创后行缝合或修复[31]。
目前在清创范围这一点上存在不同的观点。传统观点认为颌面部血运丰富,抗感染能力强,主张保守的早期清创,尽量保留可能存活的组织,也称“经济清创”,伤道周围切除范围小于0.5~0.8 cm。Zhou等[14]认为,以初期修复为目的的清创,清创范围应距创缘0.8~1.0 cm。而Michael[32]主张早期彻底扩大清创,首次清创时即彻底清除失活、缺血的组织直至肉眼可见的渗血,并进行一期缝合。他研究发现,二次世界大战中,13%~15%软组织伤是保守清创后进行的初期缝合,术后50%~77%的伤口裂开,进行了二次清创缝合。相对于保守清创,早期彻底清创术将术后感染降低了10 倍。他认为保守清创导致了本可以避免的化脓性感染和不必要的费用支出。带血管蒂组织瓣移植修复抗感染能力、组织愈合能力强,其在颌面外科的广泛应用,更是使一期修复组织缺损成为可能。
6.2 骨组织火器伤的处理
战时颌面部骨组织损伤多为粉碎型骨折,线性骨折极少见,且骨折大多伴有骨组织缺损,伤口内大量残留骨碎片、牙齿、异物,伤口污染严重,清创困难。
刘彦普等[33]采用墨汁灌注等方法研究了高速钢珠颌面部伤区内下颌骨断端的损伤状况,发现伤后6 h下颌骨断端2.0 cm以内均表现为血运不佳,伤后3~7 d骨断端坏死范围局限于0.5 cm,出现骨修复现象,0.5 cm以外,原血运不佳区域的血流灌注情况7 d时已基本恢复正常。何黎升等[34]研究点爆源致伤动物颌面部后发现伤后6 h主要为骨内血运的改变,表现为骨断端炎细胞浸润,伤后7 d才表现为骨断端骨质不完全坏死, 且范围仅0.1 cm。
文章来源:《中国口腔颌面外科杂志》 网址: http://www.zgkqhmwkzz.cn/qikandaodu/2021/0508/456.html
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